婴儿出生病历是一份非常重要的医疗文件，记录了新生儿在出生后的健康状况和需要进行的治疗措施。在医疗过程中，病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，因此病历书写规范显得极为重要。
首先，病历应该包含婴儿的基本信息，例如姓名、性别、出生日期、身高体重等，以便医生对病情进行分析和判断。除此之外，病历中还应该包含母亲孕期的胎儿情况，例如胎位、胎盘位置、胎儿心率等，这些信息对判断婴儿出生后可能存在的问题有很大帮助。
其次，医生应该记录婴儿在出生时的情况，包括出生日期、出生体重、出生时的呼吸情况和心跳情况等。这些信息对判断婴儿的健康情况非常重要，因为一些疾病可能会导致呼吸和心跳异常，同时出生体重也可以反映婴儿是否存在营养不良等问题。
除了这些基本信息，病历还应该包含婴儿出生后的身体检查结果，例如皮肤颜色、呼吸情况和心跳情况等。这些信息可以帮助医生判断婴儿是否存在先天性心脏病等疾病，同时也可以评估婴儿的整体健康状况。
最后，病历中还应该详细记录婴儿接受的治疗措施和药物，包括使用的药物名称、剂量、用法等，以及治疗的效果和注意事项等。这些信息可以帮助医生评估治疗的疗效，并为后续的治疗提供参考。
总而言之，婴儿出生病历是一份非常重要的医疗文件，病历书写规范可以帮助医生更好地判断婴儿的健康状况和制定有效的治疗方案。因此，在书写病历时，医生应该尽可能详细地记录婴儿的基本信息、身体检查结果和治疗措施等，确保病历的完整性和准确性。
新生儿病程病历
病历编号: 123456。患者姓名: 张三。性别: 男。出生日期: 2021年1月1日。入院日期: 2021年1月3日。出生体重: 3.2kg。入院体重: 3.1kg。主诉: 婴儿体重下降，乳汁不足。现病史：。张三出生后2天，开始出现体重下降和哭闹不止等症状，家长认为是乳汁不足所致，开始加喂人工奶。但体重仍然下降，家长于1月3日带张三就诊。既往史：。无特殊疾病史。个人史：。张三母亲无禁忌药物史，母乳喂养，无过敏史。家族史：。无遗传性疾病史。体格检查：。神志清楚，反应灵敏，吸吮反射正常，心肺听诊无异常，肝脾未触及。辅助检查：。生化检查：血糖正常，乳酸和电解质水平正常。血常规：白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白浓度正常。超声心动图：正常。腹部B超：腹腔内未见明显异常。诊断：。新生儿缺乏营养症。治疗方案：。1. 给予适量配方奶喂养。2. 监测体重变化和生长发育情况。3. 保持室内温度适宜。4. 定期随访。随访：。强调母乳喂养的重要性，并与家长说明正确的喂养方法。定期随访，密切观察张三的生长情况。签名：医生签名。日期：2021年1月3日。
儿科新生儿病历㈠
姓名：XXX 出生日期：XXXX年X月X日 性别：男/女 出生体重：Xkg出生身长：Xcm。基本情况：。XXX宝宝为足月婴儿，顺产出生。母亲孕期正常，产程顺利。新生儿期喂养方式为母乳喂养。未见先天畸形、流涎、呼吸困难等异常现象。体格检查：。1. 头部：头围Xcm，头颅对称，无明显异常。2. 面部：无面部毛细血管扩张、红斑、面色苍白或黄疸等异常表现。3. 口腔：口唇潮红，口腔黏膜正常。4. 颈部：颈部活动自如，无淋巴结肿大或包块。5. 肺部：肺呼吸音清晰，未发现异常呼吸音，未见鼻翼扇动等现象。6. 心脏：心脏听诊无明显杂音，心率正常。7. 腹部：无腹胀、腹泻等异常表现。8. 四肢：四肢活动自如，无畸形。辅助检查：。1. 血常规：白细胞计数XX×10^9/L，红细胞计数XX×10^12/L，血红蛋白XXg/L，血小板计数XX×10^9/L；。2. 黄疸指数：TBIL XXμmol/L，DBIL XXμmol/L；。3. 胸部X线：未见明显异常。诊断：。未见明显异常。处理建议：。1. 母乳喂养，保持乳房清洁，避免婴儿感染。2. 定期进行体格检查和辅助检查，及时发现异常表现。3. 保持室内温度适宜，避免风寒感冒。4. 注意婴儿日常护理，如清洁卫生、换尿布等。复查建议：。下次复查时间为X天后。医师：XXX 日期：XXXX年X月X日。
新生儿科病历
姓名：XXX 性别：男。出生日期：XXXX年XX月XX日 出生体重：XXXg 出生身长：XXcm。就诊日期：XXXX年XX月XX日 病床号：XX。主诉：发热、咳嗽、打喷嚏、流鼻涕、食欲不振、精神萎靡。现病史：患儿自出生后营养良好，吸氧情况良好，无特殊情况。但于XXXX年XX月XX日开始出现发热、咳嗽、打喷嚏、流鼻涕等症状，精神萎靡，食欲不振，排便正常，无肝脾肿大。父母自行给予退热药物治疗，症状有所缓解，但未完全好转。就诊于本院门诊。既往史：无。家族史：父母身体健康，无明显遗传病史。体格检查：体温XXX℃，呼吸频率X次/分，心率X次/分，血氧饱和度XX%。全身可见皮肤苍白，活动度差，皮肤湿疹。头部：前囟正常，无压痛，无颅缝过大，无明显颅骨畸形，耳垂无异常。眼部：结膜无充血，无分泌物，无眼睑水肿。鼻咽部：鼻粘膜红肿，鼻腔有分泌物，咽部无充血，无扁桃体肿大。口腔：口唇正常色泽，口腔粘膜无异常，无口腔溃疡，无龋齿。颈部：短颈，颈软，无颈部肿物。胸部：双侧呼吸对称，肺呼吸音清晰，未闻及明显湿罗音。心脏听诊未见异常。腹部：腹软，无压痛，肝脾未触及。四肢：四肢无肿胀，无活动度差。皮肤：无明显皮肤黄染，颜色正常，有皮肤。